【深读】聚焦医险融合

编者按：

我国商业健康险进入和医药、医疗服务融合发展的新阶段。未来，保险机构不仅要探索“带病体”保险市场，还将继续深耕医疗，全面探索医、药、险创新融合，为用户提供一站式、全方位、全流程且更“有温度”的医疗健康服务。

带病体可保带来新思路

【资料图】

“医、药、险”融合成趋势

□记者房文彬

一直以来，商业健康险作为我国多层次保障的重要组成部分，主要集中于解决健康人群在投保后发生的重大疾病医疗费用补偿，而对亚健康人群和已病群体极少涉足，严苛的承保条件往往将最迫切需要获得保障的带病人群拒之门外。

4月8日，在世界大健康博览会期间，泰康在线财产保险股份有限公司（以下简称“泰康在线”）举办了商业保险与医药创新融合高质量发展论坛，邀请医疗、医药、保险领域专家，共话“三医联动”下商业健康险高质量发展之路。与会嘉宾认为，当今我国商业健康险走上了和医药、医疗服务融合发展的全新阶段，未来，保险创新需要险企以及药企、医药器械企业一起做好“带病体”的保险市场，这既是发展痛点，也是发展新增长点。

4亿带病体保障有待扩容

近年来，伴随着中国老龄化社会进程不断加快，以及诊断技术、新药研发及医疗手段进步，重症及慢病患者带病生存逐渐成为常态。以“人类健康第一杀手”癌症为例，过去短短十年间，我国癌症患者的五年生存率从30.9%提高至40.5%，预计到2030年将提高至46.6%。

患者生存期延长，我国卫生医疗费用也在逐年增加。数据显示，2010-2020年十年间，全国医疗卫生总费用增加5.2万亿元。其中，带病体人群（包含重症和慢性病患者）占据了医疗花销的大半，我国约28%的带病体人群全年花费2.5万-3万亿元医疗支出，约占总医疗支出的60%。

中国工程院院士、中国医学科学院肿瘤医院药物临床试验研究中心（GCP）主任徐兵河表示，全球的肿瘤学实践都在逐渐迈入“精准医学”时代，个体化、精准化的治疗成为肿瘤治疗的热点，同时也面临着治疗费用昂贵和可及性的问题。他期盼我国在基础研究领域能有更多突破，推出更多原研的、创新的新药，这不仅需要国家政策的支持，也需要行业内外各领域通力协作，才能真正引领创新，降低患者负担，以实现“健康中国2030”目标。

然而，当下我国针对带病体人群的商业保险供给却远远不足。

出于对风险控制的考虑，健康险产品仍以传统的“保健康人”为主。无险可保的带病体，医疗费用主要依赖基本医保、大病救助和个人自付。这一方面增加了其因病致贫的风险；另一方面亦使其难以享受最合适的医疗服务，从而进一步陷入更需要医疗保障的“怪圈”。长此以往，使得商业健康保险支付在医药花费总额中占比较低，难以发挥在多层次保障体系中应有的作用。

围绕带病体需求开展商业保险创新，被视为提高医疗保障能力的起点。

觅健创始人刘文桂在主题演讲中指出，约78.0%的癌症患者自费比例大于50%，仅有21.36%的癌症患者购买商业保险。他认为，商业健康险在专病复发保险领域的创新，将伴随“以患者为中心的数字化患者管理”价值链的不断迭代优化，精准满足不同细分人群、不同层次的医疗健康服务需求，帮助解决患者高额医疗费用支出难题。

目前，随着以百万医疗险为代表的商业健康险蓬勃发展，以及短视频等新媒体形式的普及，越来越多的商业保险需求得到释放，也使得保险产品与人群的精细化匹配成为可能。字节跳动巨量引擎金融行业总经理常鑫龙分享，近年来，通过短视频平台购买保险的客户呈增长趋势，其中，30岁以上、有孩子的用户保险意识激增；女性、高收入用户风险防范意识强。

“医、药、险”融合带来新机遇

在医药、医疗服务和保险融合发展的背景下，随着服务供给端对商业健康险的支付能力期待满满，商业健康险的发展机遇也大大增加了。

在医药产业供给端方面，我国新药研发数量占全球14%，但在市场化方面仅占全球3%，尚存在创新医药产业发展与医保保障能力不协调的矛盾。

近年来，在国家医保局牵头下，药品带量采购、医保目录谈判常态化，通过“以量换价”显著挤出了药品、耗材“水分”，大大提高了创新医药可及性。但是仅凭医保支付尚不足以支撑研发投入大、周期长、风险高的创新医药产业，亟须与其相匹配的商保创新模式。

在医疗服务供给方面，伴随DRG/DIP支付方式改革落地及全国推广，医保支付导向为价值医疗买单，医疗服务供给开始分层。常见病、慢性病的治疗手段导向常规化、集约型、控费模式，老百姓追求高端医疗服务的需求，显然无法由基本医保满足。而医疗机构对新技术、新药品、新治疗手段的呼吁也需要一个基本医保外的又一支付方。

长嶺资本运营合伙人张乐辉表示，随着医保DRG/DIP按病种付费推广，医院越来越关注优势病种能力建立，商业健康险可以围绕这个角度来做，设计产品的出发点是通过优质服务使病人达到更好的治疗效果。

在慢病管理方面，中国医学科学院阜外医院副院长、高血压中心主任、高血压病区主任蔡军认为，我国慢病管理的最大障碍在于，医生缺乏从事慢病健康管理的动力和支付来源。通过带病体保险等创新型健康险产品，一方面为医疗供给端解决支付问题，另一方面为保险公司降低成本并提供增值支持。

中再寿险产品开发部、产融创新事业部副总经理张楚指出，在“三医联动”改革的大环境下，健康险要打破传统商业模式的局限性，就要以产品创新承载商业模式的创新，改变低频交互的模式，借助生态融合，及时予以客户正反馈，进而承担拓展承保人群和产业融合的作用。

在需求端和供给端的期待下，产品创新刻不容缓。然而，带病体保险的创新，需要保险、医疗、药企协同创新。IQVIA艾昆纬CSMS数字化商业与医疗解决方案大中华区负责人刘飏表示，在探索并提高患者全生命周期服务水平的道路上，药企与保险公司通过开展生态合作，用金融工具驱动以患者为中心的整体解决方案，为患者提供资金、治疗和用药保障等多方面支持。

泰康在线副总裁丁峻峰表示，对已病人群的产品开发不仅是保险精算师的职责，也需要保险公司和医疗服务网络、药企和医药流通行业、健康服务和健康管理行业通力协作，开发出对消费者有真正价值的健康保险产品。

“所有的商业模式都是长期积累，达到一定阶段以后产生的复利效应。当今，我国商业健康险走上了和医药、医疗服务融合发展的全新阶段。未来，应真正去解决健康人群以及已病人群的保障和医疗健康服务问题。”泰康保险集团总裁兼首席运营官刘挺军表示。